Comprendre le remboursement des frais de santé. Un expert à Thonon vous répond
Les taux de remboursement de la Sécurité Sociale et de votre mutuelle peuvent être difficiles à déchiffrer et à comprendre. Quels frais sont pris en charge ? À combien s’élève un remboursement ? Comment être bien remboursé ?
Pas de panique, je vais vous aider à décrypter tout cela afin que vous puissiez comprendre le remboursement des frais de santé.
En tant qu’agent d’assurance, je propose également des solutions de prévoyance pour se protéger et protéger sa famille à Thonon.
Quels frais de santé la Sécurité Sociale prend-elle en compte ?
Pour commencer, il faut savoir que c’est entre les professionnels de santé et l’Assurance Maladie que se fait le choix des tarifs des frais de santé. Cela s’appelle le tarif de convention, ou également appelé base de remboursement. À ce sujet, la Sécurité Sociale a fixé ses tarifs, qui sont de :
- 25 € pour une consultation chez un médecin généraliste
- 30 € pour une consultation chez un médecin spécialiste
- 46,70 € pour une consultation chez un psychiatre
Le remboursement d’une partie de la prestation de la part de la Sécurité Sociale se fait selon un pourcentage défini, que l’on appelle taux de remboursement. Les taux sont de :
- 70 % pour une consultation chez un médecin généraliste ou un dentiste
- 60 % pour une consultation chez un kinésithérapeute ou un podologue
- 65 % pour des médicaments à service médical rendu majeur ou important
- 80 % pour les frais d’hospitalisation
Et bien plus encore.
Pour prendre un exemple, après une consultation chez un généraliste au tarif de convention de 25 €, le taux de remboursement est établi à 70 %. La Sécurité Sociale va alors vous rembourser 70 % des 25 € que vous avez déboursé, à savoir 17,50 €. À cela s’ajoute la soustraction de la participation forfaitaire de 1 € qui s’applique à tous les remboursements. Ainsi, la Sécurité Sociale effectue le remboursement à hauteur de 16,50 €.
Qu'est-ce qu'une mutuelle santé peut rembourser ?
Existe aussi une différence entre le tarif de convention et le remboursement de la Sécurité Sociale que l’on appelle le ticket modérateur. Il s’agit de la part des frais restant à votre charge. Pour reprendre l’exemple d’une consultation chez un médecin généraliste, le ticket modérateur est de 7,50 €.
En disposant d’une complémentaire santé, vous n’avez pas à payer le ticket modérateur. Une mutuelle a pour rôle de compléter le premier niveau de couverture de votre régime obligatoire. La prise en charge du ticket modérateur, ainsi que d’autres dépenses selon les garanties choisies lors de l’adhésion passe par cette complémentaire santé.
On y retrouve par exemple les dépassements d’honoraires, le forfait hospitalier ou encore les prescriptions médicales non remboursées, comme les vaccins, et bien d’autres.
Que signifient les pourcentages de remboursement de la mutuelle ?
En général, les remboursements de la mutuelle santé se basent sur le tarif de convention de la Sécurité Sociale, le tout exprimé en pourcentage. Afin de bien comprendre, voici quelques exemples :
- Remboursement à 100 % : cela signifie que la complémentaire santé prend la totalité du ticket modérateur en charge en se basant sur le tarif de convention. De cette façon, votre mutuelle vous verse 6,50 € après avoir consulté un généraliste de secteur 1.
- Remboursement à 150 %, 200 %, 300 %, 500 % : cela veut dire que la base de remboursement va être 1,5 fois à 5 fois supérieure au tarif de référence.
Évidemment, le total de votre remboursement ne peut pas dépasser vos dépenses réelles.
Quels autres modes de remboursement une mutuelle peut-elle proposer ?
Même s’il est commun de disposer de remboursements calculés sur la base du tarif de convention, il existe d’autres moyens de calcul, comme le remboursement au forfait, le remboursement sur frais réels et le remboursement en pourcentage du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS).
Au sujet du remboursement au forfait, il permet d’assurer à l’affilié une somme d’argent prévue à l’avance et plafonnée sur une période bien précise. Ce montant permet de couvrir certains actes médicaux ou soins mal pris en charge.
Entre autres, il y a la possibilité de disposer d’un forfait de 150 € par an pour de la médecine douce ou de 400 € par an pour une monture de lunettes. Concernant le remboursement sur frais réels, il permet d’être intégralement remboursé des dépenses de santé, dans la limite d’un plafond signalé dans le contrat, et ce afin d’être totalement remboursé des frais qui ont été engagés.
Pour finir, le remboursement en pourcentage du PMSS repose sur le plafond mensuel qui était, en 2021, de 3 428 €. Pour ainsi dire, si vous bénéficiez d’un remboursement de 20 % du PMSS pour un soin dentaire, vous disposez d’une couverture jusqu’à 685,60 € par mois. Et si vous disposez d’un remboursement de 10 % du PMSS pour des soins de confort et de bien-être, vous bénéficiez d’une couverture jusqu’à 342,80 € par mois.
Comment peut-on connaître le montant des remboursements de la mutuelle ?
Si vous souhaitez connaître les taux de remboursement prévus dans votre contrat de complémentaire santé, vous pouvez vous reporter au tableau des garanties qui contient différentes lignes de garanties par thèmes (soins dentaires, optique, soins courants…).
Il présente les diverses formules proposées, allant de la plus basique à la plus efficiente, et enfin explique les niveaux de remboursement alloués en fonction de la formule choisie, qui sont exprimés en pourcentage de la base de remboursement du régime obligatoire, en forfait annuel et en frais réels. Si vous souhaitez connaître le montant exact de votre futur remboursement, vous pouvez également contacter directement votre assureur.
Comment faire pour être bien remboursé par la complémentaire santé ?
Vos consultations de santé, vos frais de maladie, vos médicaments, tout cela peut vite coûter cher. En présentant votre carte vitale à votre médecin, pharmacien ou tout autre professionnel de santé la prenant en compte, vous bénéficiez d’un remboursement dans un délai d’une semaine sans nécessité d’envoyer la feuille de soins.
Si la déclaration de votre mutuelle a été adressée à votre CPAM et si vous avez activé la télétransmission, le remboursement par votre complémentaire santé se fera automatiquement. Ces remboursements seront directement versés sur votre compte bancaire.
Il existe certains cas où la carte Vitale permet de disposer du tiers-payant, autrement dit une dispense d’avance de frais, le plus souvent pour les médicaments livrés en pharmacie par exemple.
Quelle mutuelle faut-il choisir pour être bien remboursé ?
Afin de disposer de bons niveaux de remboursement, il est important de choisir des garanties renforcées en fonction de vos principales dépenses de santé. Par exemple, si vous n’avez pas de problème de vue mais que vous allez souvent voir un ostéopathe et vous vous tournez vers l’homéopathie, il est suffisant de prendre un remboursement à 100 % des frais d’optique, ce qui vous permet de souscrire un forfait annuel qui prend en charge les médecines douces. Il vous faut donc prioriser les postes de consommation santé selon vos besoins pour faire le choix de la meilleure couverture au meilleur prix.
Vous comprenez désormais comment fonctionne le remboursement des frais de santé. En tant qu’expert, je suis là pour vous apporter mon expertise à ce sujet. Si vous souhaitez en savoir plus ou souscrire un contrat, n’hésitez pas à me contacter ou à vous rendre directement à mon cabinet à Thonon.
